Inschrijfformulier voor de Zwarte Water Marathon - Gieten
op woensdag 7 juli 2010.

voornaam + achternaam
adres + huisnummer
postcode
woonplaats
land
telefoon nummer
email adres
vereniging
* aanvinken welke van toepassing is:
M / V *         geboortedatum        leeftijd/alter/age
Let op: Wie in een bepaald jaar 40 of 50 jaar wordt, loopt dat gehele jaar al mee in leeftijdsklasse 40 of 50!

wedstrijd / recreatief *         KNAU licentie

selecteer de gewenste afstand: 42,2 km      21,1 km     
Eventuele mededelingen:



Ik wil graag een kopie van het inschrijfformulier ontvangen welke naar de webmaster is verzonden.

De organisatie is op generlei wijze aansprakelijk voor persoonlijk letsel,
noch verlies, vermissing of diefstal van persoonlijke eigendommen.
Voor gepubliceerde foto's kan geen vergoeding gevraagd worden.
Door het invullen van dit inschrijfformulier onderwerpt de loper zich aan deze bepaling.

Belangrijk: Iedereen loopt mee voor eigen rekening en risico!
Ik ga ermee akkoord dat ik voor eigen risico meeloop!

Betaling in EURO vindt plaats op de dag van het evenement,
tot 15 min. voor de start, bij het afhalen van het startnummer.
Voor 4 juli 2010 verzenden s.v.p.

Na invulling van dit formulier op 'Verzenden' klikken.

DFW Runners
E-mail dfw@dfwrunners.nl
Telefax 050-5272180
Mobiel 06-50533314