Hier je eigen ChampionChip [code] invullen.
Een ChampionChip kan eventueel ook gehuurd worden voor 1,50 euro
voor afstanden t/m 30 km en voor de marathon en langer 2,50 euro,
met 25 euro borgsom. Bij inlevering chip wordt de borg terugbetaald.
In dat geval hier [huur chip] invullen en wij reserveren een chip.
|
| selecteer de gewenste afstand: |
100 km start om 8 uur bedrag € 25,00
50 km start om 10 uur bedrag € 15,00
42,2 km start om 12 uur bedrag € 12,50
30 km start om 14 uur bedrag € 10,00
21,1 km start om 16 uur bedrag € 7,50
16,1 km start om 16 uur bedrag € 6,00
10 km start om 18 uur bedrag € 4,00
5 km start om 18 uur bedrag € 3,00*
|
* afstand en bedrag aanvinken en overmaken, a.u.b.
De organisatie is op generlei wijze aansprakelijk voor persoonlijk letsel,
noch verlies, vermissing of diefstal van persoonlijke eigendommen.
Betaling aangevinkte bedrag d.m.v. overmaking op
bankrek. nr. 36.33.74.876
t.n.v. St. Sport Promotie Diever - Ultra Dag,
onder vermelding van voornaam + achternaam + afstand
van de deelnemer.
Pasty party en/of overnachting ter plaatse aan het Dingspilhuus voldoen.
Ook eventuele ChampionChip huur (+ borgsom) ter plaatse te voldoen.
Voor 28 april 2006 verzenden en betalen s.v.p.
Achtung: Ausländer zahlen die Startgebühr bar beim Abholen der Startunterlagen.
Please note: Foreigners can only pay cash by collecting their race number.
Het verzenden kan even duren, wil het niet lukken, dan
bovenstaande gegevens gewoon in een e-mail versturen.
Desgewenst kunt u dit inschrijfformulier uitprinten en
faxen, of voor 28 april 2006 per post opsturen naar:
100 km ultra dag
J.R. Blaauw
Gerritsstraat 4
7981 BS Diever
E-mail dfw@dfwrunners.nl
Telefax 050-5272180
Mobiel 06-50533314